Клинический компромисс . Станут ли чиновники и частные медики партнерами?

Федеральная Антимонопольная Служба заявила о выявленных нарушениях реализации программы обязательного медстрахования в 27 регионах России. В ходе проверки выяснилось, что органы исполнительной власти субъектов часто препятствуют включению частных учреждений здравоохранения в территориальные программы ОМС. Санкт-Петербург был признан работниками ФАС относительно благополучным регионом.

Однако на деле и в северной столице то и дело назревают конфликты между частными клиниками и комитетом по здравоохранению. По мнению экспертов, все это приводит к дисбалансу рынка: в государственных клиниках и больницах оказываются платные услуги, а частникам работать по бюджетным тарифами не дают.

Через тернии к фонду

Частная медицина. Автомобиль «Скорой Помощи» у крыльца клиники.Согласно закону «О медицинском страховании» получать средства Территориальных фондов ОМС может любое медицинское учреждение, вне зависимости от формы собственности. Частные клиники имеют право получать деньги из бюджета по тарифам, зафиксированным в программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, и обслуживать пациентов по страховым полисам наравне с госучреждениями.

Вот только реализовать эти права без проволочек и административных барьеров пока получается не у всех стремящихся в систему ОМС коммерческих организаций. При этом активный интерес к этой области частники проявляют уже давно.

Таким крупным клиникам как «Скандинавия» и «Кардиоклиника» удалось попасть в государственную программу только после длительных судебных тяжб с комитетом по здравоохранению. Стать полноправными участниками системы ОМС стандартным путем не получилось. То есть все необходимые заявления, запросы и приложения с документами были направлены в комитет и ТФ ОМС, вот только результатов это не принесло.

Первопроходцам в лице руководства «Скандинавии» чиновники тогда объяснили отказ очень просто. Оказалось, что в центре города уже работают несколько ЛПУ, принимающих граждан по полисам, и их общая мощность превышает 1,5 тыс. коек. Дескать, извините, для вас тут места нет. Правовыми нюансами в Комздраве тогда, по всей видимости, не особо интересовались.

Управляющим «Кардиоклиники» тогда и вовсе ответили молчанием. И это притом, что в своем обращении руководители клиники четко оговорили, что готовы работать лечить больных с полисами по утвержденным тарифам, не претендуя ни на какие дополнительные вливания. Пришлось прокладывать путь в программу через Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленобласти. Последний оказался на стороне истцов. Так в июне 2007 года был создан прецедент, повлекший за собой желание присоединиться и у других негосударственных учреждений.

Казалось бы, после первого успеха частников, препоны чиновников должны были бы «самоликвидироваться» — какой смысл бодаться, если исход предсказуем на 90 процентов. Но нет, в Комздраве продолжают игнорировать закон «О медицинском страховании». Сейчас включения в госпрограмму ожидает ЗАО «СИТИЛАБ». В июне этого года предприятие выиграло арбитражный суд. В июле суд вновь доказал право лаборатории работать по ОМС, отклонив апелляцию Комздрава. Теперь осталось только утрясти все формальности и приступить к работе.

На грани судебного спора конфликт Комитета по здравоохранению и Медицинского центра «Курортный». Первого июня этого года компания обратилась в комитет по здравоохранению с просьбой включить в список организаций, оказывающих услуги по обязательному медстрахованию.

«К обращению были приложены все необходимые документы, предусмотренные законодательством (лицензия, гарантийное письмо, ходатайство страхователя и другие). Отдельно было отмечено, что «Курортный» не требует никаких индивидуальных тарифов. Однако 23 июля пришел отказ. В Комздраве аргументируют это тем, что мы предоставили недостаточно бумаг. Причем, каких именно, не сообщалось. В итоге мы направили заявление в прокуратуру и ФАС», — комментирует управляющая Екатерина Русина.

Противостояние государства с предпринимателями в сфере здравоохранения характерно не только для «благополучного» по данным ФАС Петербурга. Например, в Калининграде оказывать услуги в рамках обязательного медстрахования позволили лишь 6 частным клиникам.

С мужской клиникой «Андро-V» в пограничном городе не стали заключать договор местные страховщики. Почему, объяснять не стали. Центру «Ваш доктор» отказали из-за «узкой специализации». В Карелии ФАС обнаружила, что органы исполнительной власти принимают нормативно-правовые акты, прямо ограничивающих доступ частных учреждений в систему ОМС, содержащие ряд дополнительных требований.

В чем подвох?

Но почему власти столь неохотно идут на партнерство с частниками? Ведь в то, что городские поликлиники и больницы способны закрыть все проблемы в здравоохранении вериться с трудом. Соответственно, предприниматели от медицины могли бы сослужить городу неплохую службу. Впрочем, сами чиновники в подобный «альтруизм» не верят. В комитете по здравоохранению считают, что коммерсанты стремятся получить доступ к бюджетным средствам, чтобы сократить собственные издержки.

«Некоторые владельцы частных клиник ожидали, что при вступлении в программу, они смогли бы снизить свои тарифы на сумму, компенсируемую из бюджета фонда. Но это невозможно. В коммерческих клиниках в этом случае должны оказывать помощь гражданам со страховыми полисами абсолютно бесплатно. Этот момент — единственный камень преткновения в нашем взаимодействии. И судебные разбирательства, которые имели место, связаны именно с этой проблемой», — поясняет начальник отдела медицинского страхования комитета по здравоохранению администрации Петербурга Михаил Семенов.

Поначалу, когда противостояние чиновников и предпринимателей, еще не приобрело такого размаха, в ряде клиник действительно рассматривали средства фонда ОМС как некий способ экономии. Однако сейчас на это мало кто рассчитывает. Тем не менее, работа по системе обязательного медстрахования по-прежнему интересна частникам. Во-первых, это дает возможность привлечения новой категории клиентов — пациентов с небольшими доходами.

Оказанием бесплатных услуг частные клиники могут обеспечить себе не плохую рекламу. Не секрет, что в большинстве случаев сервис в коммерческих учреждениях отличается от уровня обслуживания в городских поликлиниках. И когда перед потребителем встанет выбор — воспользоваться узкоспециализированной медицинской помощью вне очереди в частной клинике или в бюджетной, он почти наверняка выберет первое. Но на руку ли такое обострение конкуренции муниципалам?

«В случае появления новых членов в ОМС, чиновникам придется учитывать новых игроков не только в части распределения финансовых ресурсов. Конкуренция частников и госучреждений, также оказывающих платные услуги, в этом случае сильно обострится. Чтобы соответствовать оппонентам необходимо будет проводить реальную реструктуризацию, как стационаров, так и поликлиник. Именно поэтому всяческие препоны Комздрава уже приобретают систематический характер», — рассуждает исполнительный директор НП «Единая медицина» Сергей Ануфриев.

Дело осложняется еще и тем, что казенных денег может не хватить и государственным клиникам. Бюджет ТФ ОМС в этом году был принят с дефицитом свыше 370 миллионов рублей. Причем эта цифра также несколько криво отражает реальный объем недофинансирования. На эту сумму в январе был скорректирован бюджет, который итак превышал прошлогодний всего лишь на 4,6 процентов, вместо 30 планируемых.

Согласно законопроекту Санкт-Петербурга О внесении изменений в Закон Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» от 13 февраля 2009 года утвержденный бюджет был урезан до 18777615,5 тысяч рублей. При этом в 2008 году бюджет ТФОМС был исполнен с доходом на сумму 20157934,8 тысяч рублей. В итоге мы можем наблюдать реальное снижение на 6,8 процентов.

Такая ситуация может привести к росту объемов платных услуг в городских поликлиниках и больницах. А при таких условиях, чем меньше будет достойных конкурентов, готовых предложить доступные расценки, тем проще будет продать бесплатные ранее услуги.

В поисках компромисса

С другой стороны, власти уверяют, что конструктивный диалог с представителями частной медицины все ведется. Например, недавно в комитете по здравоохранению совместно с Ассоциацией частных клиник и по инициативе вчерашних оппонентов в лице руководства «Скандинавии» была создана специальная постоянно-действующая рабочая группа. Объединение призвано повлиять на постепенное изменение тарифов ОМС.

«Сложности должны быть преодолены после введения одноканальной системы финансирования. Мы как раз приступили к подготовке концепции по переходу на финансирование учреждений здравоохранения из одного источника», — говорит Михаил Семенов.

Сейчас государственные учреждения финансируются из двух источников: городской бюджет и фонд ОМС, который наполняется большей частью за счет поступлений единого социального налога. Тарифы территориального фонда медстрахования невелики и едва ли способны покрыть даже себестоимость услуг в здравоохранении. Они не учитывают, например применение современных технологий и оборудования, оплату коммунальных услуг, затраты на содержание зданий и прочее.

«Государственным больницам и поликлиникам недостающую часть компенсируют из других бюджетных источников, частникам нет. Отсюда и неравная конкуренция. В этом плане чуть легче приходится частным лабораториям. Их существующие тарифы вполне устраивают. При входе в систему ОМС в подобных учреждениях увеличиваются объемы работ, а их себестоимость при этом заметно снижается», — делится мнением заместитель директора страховой компании «Русский мир» Евгений Ривин.

Но что изменится, когда два источника финансирования сольются в одну реку? Предполагается, что общим котлом станет все тот же Территориальный фонд ОМС. К этой инициативе эксперты рынка относятся по-разному. Одни искренне недоумевают, как может измениться сумма от перемен места слагаемых. Другие видят в этом реальный шанс для частников наравне сражаться с муниципалами.

Логика проста, если частникам начнут перепадать деньги ТФ ОМС, то, соответственно, после реформы в их карманы потекут и средства, поступающий в территориальный фонд из других бюджетных источников. Но насколько эта схема жизнеспособна? Ведь, если вступление негосударственных учреждений в программу приобретет массовый характер, то тогда заметно снизится финансирование муниципальных клиник, кормящихся из того же фонда. И вновь волна недовольства, претензии бюджетников, головная боль Комздраву.

В итоге, четкого понимания, как будет работать фонда ОМС в новых условиях, все же нет. Да и перспективы объединения источников финансирования весьма туманны. Для начала как минимум должен быть модернизирован закон «Об обязательном медицинском страховании». Пока, по мнению заместителя председателя комитета по здравоохранению Фарита Кадырова, реальным механизмом возмещения разницы между себестоимостью услуг и тарифами территориального фонда остается заключение в пользу застрахованных по ОМС граждан договора добровольного медицинского страхования.

А зачем вообще что-то менять?

Но город все-таки заинтересован в том, чтобы по ОМС могли работать учреждения с разной формой собственности. Чиновники предполагают, что не бюджетные клиники смогут частично решить проблему первичной медицинской помощи, путем открытия дополнительных офисов, где будут бесплатно принимать пациентов. Со стационарным лечением в городе, по уверению специалистов комитета по здравоохранению Петербурга, проблем гораздо меньше.

Между тем страховщики также видят во вступлении частников в систему ОМС больше плюсов, чем минусов.

«Коммерческим учреждениям сегодня есть с чем прийти в программу: высокий уровень сервиса, материальная база, высококвалифицированные кадры. В частных компаниях более внимательно относятся к своим клиентам, стремятся сделать все, чтоб пациенты остались довольны. В госучреждениях несколько иная картина», — рассуждает Евгений Ривин.

Плюс ко всему страховым компаниям очень удобно работать с коммерческими организациями. Как правило, в них четко отлажена внутренняя работа финансовых средств, почти всегда порядок с документами.

Но дело даже не в том, насколько реже будут возникать проблемы у чиновников от здравоохранения при подготовке бодрых отчетов. И даже не в том насколько удобнее будет работать посредникам между клиниками и потребителем. И, в конце концов, не так важно, какая сторона в итоге материально выиграет от обострившейся конкуренции. Важно, чтобы эта конкуренция была здоровой. И пациент больше не страдал от противостояния бизнеса и власти.

Летом 2006 года в городе произошла история, пугающая своим цинизмом. Троих клиентов коммерческого травмпункта «Корис Ассистанс СПб» городская «скорая помощь» отказалась доставить до больницы. Люди, получив неотложную помощь в платном учреждении, рассчитывали в дальнейшем на бесплатное лечение в стационаре, до которого не в состоянии был добраться самостоятельно. Однако в службе «03» заявили, что «если больному надо — пусть выйдет на улицу, снимет все повязки и вызовет скорую». Так пациентов наказали за обращение к частникам.

И пока на этом рынке не введут четкие правила игры, никто не сможет дать гарантий, что подобные случаи с пациентами больше не повторятся.